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| 家庭暴力危险告知书 |
| 2020-09-30 23:26 作者：鹏星社工 来源：未知 浏览次数： 文字大小：
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经综合评估， 你目前的危险等级为 ， 为了你的安全， 我们给出如下建议：
□ 与加害人分开居住（ 危险等级为中危险或高危险时勾选）
□ 及时报警， 协助公安机关调查取证
□ 向人民法院申请《 人身安全保护令》
□ 向社工机构申请社会工作个案服务
□ 向妇联寻求支持帮助， 制定安全计划
□ 向司法部门申请法律援助
□ 向民政部门申请家暴庇护或自行庇护
□ 其它建议：
以上内容已于 年 月 日 时向我告知， 我清楚以上全部内容。
被告知人签名： 工作人员签名：
专业职称/职务：
1、你遭遇的是家庭暴力
，根据你所述情况及综合评估，你现在需要知道如下内容：
根据《中华人民共和国反家庭暴力法》规定，你遭遇的情况属于家庭暴力。家庭暴力不同于家庭纠纷，有可能会发展成杀人事件，你自己、子女、家人、朋友都有可能因此受害。
2、如果不制止，家庭暴力会不断循环
即使加害人一时收敛，不停道歉，这也可能只是暂时的“蜜月期”，家暴有可能再度发生；且暴力程度可能会升级。
3、你也许会这样想:
Ta 对我还有感情/Ta 是一个好人/只要我忍耐一下就行了/为了家庭......现在，建议你将人身安全放在第一位；你可能暂时不想离婚，但即便为了婚姻长
久，也更应该采取必要的行动制止暴力。
《 家庭暴力危险告知书》 使用说明
《家庭暴力危险告知书》是针对家庭暴力受害人所做的告知，旨在提醒受害人重视家庭暴力及自身所面临的危险。
1、适用部门或机构：
《家庭暴力危险告知书》适用于可能直接接触到家庭暴力受害人的政府部门或民间机构，如公安机关、妇联、民政、人民法院、工会、调解组织、 社工机构、心理咨询机构、医疗机构、律师事务所等部门或机构。
2、适用的关系类型：
《家庭暴力危险告知书》仅适用于亲密关系暴力，即伴侣或前伴侣之间发生的家庭暴力；不适用于其它关系类型的暴力。此处所称“伴侣”既包括异性伴侣，也包括同性伴侣。
3、必须与《 家庭暴力案件危险性评估量表（DA-R）》结合使用。
危险等级的评估必须使用《家庭暴力案件危险性评估量表（DA-R）》（简称 DA 量表），作为评估依据。DA 量表的内容和使用说明在此不做呈现，请自行获取。
4、DA 量表可作为附录内容，一并提供给受害人。
5、针对所有危险等级，包括低危险、中危险、高危险，均可使用《家庭暴力告知书》。
6、告知书一式两份，受害人保留一份，但工作员需提醒受害人妥善保存，防止因加害人发现而再次施暴。
7、公安机关在使用时，不得以《家庭暴力危险告知书》 替代《家庭暴力告诫书》，两者功能不同。
8、建议人民法院将《家庭暴力告知书》作为作出人身安全保护令的参考证据。
9、文本中的“建议”部分，请根据受害人实际情况勾选相应条目。
10、工作人员作出告知时，要认真严肃，音量适中，逐字读出全部内容。
11、为了表明评估的专业性，工作人员可填写自己的专业资质，如初级社工师、二级心理咨询师、律师、一级警员等；也可填写职务，如妇干等。
点击下载：
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